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藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表
單位名稱
部門
電話
報(bào)告日期
患者姓名
患者性別
出生日期
民族
體重（KG)
聯(lián)系方式
通用名稱
生產(chǎn)廠家
批號(hào)
用法用量
用藥起止時(shí)間
用藥原因
通用名稱
生產(chǎn)廠家
批號(hào)
用法用量
用藥起止時(shí)間
用藥原因
表現(xiàn)
直接死因
死亡時(shí)間
1.懷疑藥品是報(bào)告人認(rèn)為引起不良反應(yīng)的藥品;并用藥品是患者在使用懷疑藥品時(shí)聯(lián)合使用的其他藥品。
2.表單上患者信息部分需全部塡寫。
3.不良反應(yīng)過(guò)程描述建議參考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX藥， 何時(shí)出現(xiàn)何種不良反應(yīng)(相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查)，何時(shí)采取何措施，何時(shí)不良反應(yīng)治愈或好轉(zhuǎn)(相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查)。
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